1. 参加者　※当てはまるものを一つ選択してください。★

病院医師診療所医師歯科医師薬剤師病院看護師診療所看護師訪問看護師MSW(ソーシャルワーカー)理学療法士作業療法士言語聴覚士歯科衛生士栄養士ケアマネージャー(介護支援専門員)介護福祉士行政その他

2. 勤務施設　※当てはまるものを一つ選択してください。★

病院診療所歯科診療所薬局訪問介護ステーション居宅介護支援事業所介護老人保健施設特別養護老人ホーム特養以外の社会福祉施設等(障害者支援施設、サ高住等の居住系施設等)行政機関（地域包括支援センターを除く）地域包括支援センターその他(自由記入)

3. 東京都ＡＣＰ取組推進研修への参加についてお聞きします。

① 東京都では、令和２年度から毎年本研修を実施しています。過去に１度でも本研修に御参加いただいたことはありますか。★

はいいいえわからない

② 今年度のグループワーク研修の参加を希望しましたか。★

はいいいえ

③ 希望しなかった方について、その理由を教えてください。

参加したかったが日時があわなかったまずは座学研修でACPを学びたかったグループワークで話し合うほどACP支援の経験がないグループワークの必要性を感じないその他

4. 「事前聴講動画」についてお聞きします。

① 「事前聴講動画」は参考になりましたか。

-とても参考になった参考になったどちらともいえないあまり参考にならなかった参考にならなかった

② その理由をご記入ください。

5. 「事例発表① 治療選択に迷う超高齢がん患者へのACP支援」についてお聞きします。

① 「事例発表① 治療選択に迷う超高齢がん患者へのACP支援」は参考になりましたか。

-とても参考になった参考になったどちらともいえないあまり参考にならなかった参考にならなかった

② その理由をご記入ください。

6. 「事例発表② 外来から病棟・訪問看護へつないだ糖尿病高齢患者へのACP支援」についてお聞きします。

① 「事例発表② 外来から病棟・訪問看護へつないだ糖尿病高齢患者へのACP支援」は参考になりましたか。

-とても参考になった参考になったどちらともいえないあまり参考にならなかった参考にならなかった

② その理由をご記入ください。

7. 「講義-生命にかかわる急性期疾患に対する意思決定の対応‐患者・家族に寄り添った会話の持っていき方‐」についてお聞きします。

① 講義は参考になりましたか。

-とても参考になった参考になったどちらともいえないあまり参考にならなかった参考にならなかった

② その理由をご記入ください。

8. 「パネルディスカッション」についてお聞きします。

① パネルディスカッションは参考になりましたか。

-とても参考になった参考になったどちらともいえないあまり参考にならなかった参考にならなかった

② その理由をご記入ください。

9. 今後の研修の開催内容及び開催方法についてお伺いします。

① 開催方法はどのようなものがいいですか。★

オンライン開催会場開催両方選択

② 開催希望日・時間を教えてください。★

平日午前中(9時～12時)平日午後(13時～16時)平日夕方(16時～19時)平日夜間(19時以降)土曜日午前中(9時～12時)土曜日午後(13時～16時)土曜日夕方(16時～19時)土曜日夜間(19時以降)日曜/祝日午前中(9時～12時)日曜/祝日午後(13時～16時)日曜/祝日夕方(16時～19時)日曜/祝日夜間(19時以降)

③ ＡＣＰに関する講義としてどのような内容の講義を受講したいですか。

④ グループワークをする場合はどのようなテーマでディスカッションを行いたいですか。

10. ＡＣＰについて、より理解を深めたい内容や、アドバンス・ケア・プランニング取組推進研修において取り扱って欲しい内容がありましたらご記入ください。

11. 本研修について、ご意見やご感想をお聞かせください。

上記内容でよろしければ「チェック」をつけて送信ボタンを押してください。